Encaminhamos dois trabalhos para o IV ENEPS que se iniciará nesta quinta-feira em Fortaleza e eles foram aceitos. Um é resultado do projeto de extensão da professora Pollyanna com seus acadêmicos de odontologia na Vila São Braz, junto com a equipe 17. O outro é resultado de um processo de ensino-aprendizagem realizado por mais de 6 meses com a equipe 17 nos moldes da educação popular em saúde. Acessem o site e lá está a lista de trabalhos aceitos, um está no eixo III e o outro no eixo II.
EIXO III: - FORMACAO E EXTENSAO UNIVERSITARIA NA PERSPECTIVA DA EDUCAÇÃO POPULAR E SAUDE
COMUNICAÇÃO COORDENADA: APRESENTAÇÃO ORAL COM MULTIMÍDIA
Título: EDUCACAO POPULAR EM SAUDE E ODONTOLOGIA
EIXO II: - PRATICAS INTEGRATIVAS E DIALOGICAS EM SAUDE JUNTO AOS MOVIMENTOS SOCIAIS E PRATICAS POPULARES
COMUNICAÇÃO COORDENADA: APRESENTAÇÃO ORAL COM MULTIMÍDIA
Título: PROJETO DE ENSINO-APRENDIZAGEM NA ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA NOS MOLDES DA EDUCACAO POPULAR
terça-feira, 29 de julho de 2008
Secretaria de Estado de Saúde do Tocantins Trabalha com Educação Popular (clique aqui)
Educação Popular em Saúde: uma estratégia de inclusão social
22/11/2004 - Wladimir Machado - ESPECIAL - Leituras: 626
Iniciado em outubro de 2003, o Programa Estadual de Educação Popular foi criado pelo Ministério da Saúde e implementado pela Sesau - Secretaria de Estado da Saúde. O novo programa vai sibstituir o antigo Programa Educação em Saúde, agora com uma nova estrutura para atender as diretrizes da educação permanente na área de saúde, com a participação mais efetiva dos gestores, conselheiros de saúde e movimentos sociais.
O Programa Estadual de Educação Popular faz parte da gestão Federal do SUS em relação à formulação das políticas orientadoras da formação, desenvolvimento, distribuição, regulação e gestão dos trabalhadores de saúde no Brasil.
O diferencial na Educação Popular é o envolvimento de vários seguimentos na promoção da saúde, respeitando a cultura, as práticas sociais de cada região. “A Educação Popular propõe uma maior participação da sociedade no controle social, ou seja, maior participação da comunidade nas decisões tomadas, além da realização do trabalho conjunto na prevenção de doenças, em que são utilizadas estratégias de conscientização adaptadas às realidades locais”, ressalta secretário de Estado da Saúde, Petrônio Bezerra Lola.
De acordo com as bases conceituais do programa, a Educação Popular busca promover a participação dos sujeitos sociais, incentivando a reflexão, o dialogo e a expressão da afetividade, além de potencializar a criatividade e sua autonomia. No contexto da saúde, volta-se para a promoção da participação social no processo de formulação e gestão da política de saúde, direcionando-a ao cumprimento efetivo dos princípios éticos do SUS - Sistema Único de Saúde. “A educação popular em saúde é uma estratégia para reorientação das práticas de saúde que compreendem a produção de conhecimento compartilhado, de projetos políticos que suscitem a adesão da sociedade e de ações capazes de produzir novos sentidos nas relações entre necessidades de saúde da população e organização de cuidado da saúde”, explica Sinvaldo dos Santos Moraes, gerente estadual de Educação Popular e Saúde da Sesau.
A educação popular no Estado está atuando em quatro eixos para implantação do programa: articulação dos movimentos sociais, capacitação dos gestores municipais e conselheiros de saúde, educação em saúde e comunicação em saúde como a construção compartilhada do conhecimento. O programa envolve profissionais das áreas técnicas de saúde, educação e segmentos sociais, a exemplo de escolas promotoras de saúde, saúde da mulher, DST/Aids, Cges - Coordenação de Gestão da Educação na Saúde, Funasa - Fundação Nacional de Saúde, ONG’S e Secretarias Municipais de Saúde, entre outros.
Para a implantação do programa de Educação Popular em Saúde, a Sesau já realizou capacitações nos municípios de Palmas, Araguaína e Gurupi, envolvendo, ao todo, 83 participantes. Os próximos municípios capacitados serão Porto Nacional, Dianópolis, Paraíso, Miracema, Guaraí, Colinas, Tocantinópolis e Araguatins.
22/11/2004 - Wladimir Machado - ESPECIAL - Leituras: 626
Iniciado em outubro de 2003, o Programa Estadual de Educação Popular foi criado pelo Ministério da Saúde e implementado pela Sesau - Secretaria de Estado da Saúde. O novo programa vai sibstituir o antigo Programa Educação em Saúde, agora com uma nova estrutura para atender as diretrizes da educação permanente na área de saúde, com a participação mais efetiva dos gestores, conselheiros de saúde e movimentos sociais.
O Programa Estadual de Educação Popular faz parte da gestão Federal do SUS em relação à formulação das políticas orientadoras da formação, desenvolvimento, distribuição, regulação e gestão dos trabalhadores de saúde no Brasil.
O diferencial na Educação Popular é o envolvimento de vários seguimentos na promoção da saúde, respeitando a cultura, as práticas sociais de cada região. “A Educação Popular propõe uma maior participação da sociedade no controle social, ou seja, maior participação da comunidade nas decisões tomadas, além da realização do trabalho conjunto na prevenção de doenças, em que são utilizadas estratégias de conscientização adaptadas às realidades locais”, ressalta secretário de Estado da Saúde, Petrônio Bezerra Lola.
De acordo com as bases conceituais do programa, a Educação Popular busca promover a participação dos sujeitos sociais, incentivando a reflexão, o dialogo e a expressão da afetividade, além de potencializar a criatividade e sua autonomia. No contexto da saúde, volta-se para a promoção da participação social no processo de formulação e gestão da política de saúde, direcionando-a ao cumprimento efetivo dos princípios éticos do SUS - Sistema Único de Saúde. “A educação popular em saúde é uma estratégia para reorientação das práticas de saúde que compreendem a produção de conhecimento compartilhado, de projetos políticos que suscitem a adesão da sociedade e de ações capazes de produzir novos sentidos nas relações entre necessidades de saúde da população e organização de cuidado da saúde”, explica Sinvaldo dos Santos Moraes, gerente estadual de Educação Popular e Saúde da Sesau.
A educação popular no Estado está atuando em quatro eixos para implantação do programa: articulação dos movimentos sociais, capacitação dos gestores municipais e conselheiros de saúde, educação em saúde e comunicação em saúde como a construção compartilhada do conhecimento. O programa envolve profissionais das áreas técnicas de saúde, educação e segmentos sociais, a exemplo de escolas promotoras de saúde, saúde da mulher, DST/Aids, Cges - Coordenação de Gestão da Educação na Saúde, Funasa - Fundação Nacional de Saúde, ONG’S e Secretarias Municipais de Saúde, entre outros.
Para a implantação do programa de Educação Popular em Saúde, a Sesau já realizou capacitações nos municípios de Palmas, Araguaína e Gurupi, envolvendo, ao todo, 83 participantes. Os próximos municípios capacitados serão Porto Nacional, Dianópolis, Paraíso, Miracema, Guaraí, Colinas, Tocantinópolis e Araguatins.
AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE - Artigo
Cadernos de Saúde Pública
Print ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.8 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 1992
doi: 10.1590/S0102-311X1992000400002
Avaliação dos serviços de saúde — avaliar o quê?
Evaluation of health services — what to evaluate?
Marco Akerman; Paulo Nadanovsky
Department of Epidemiology and Public Health, University College and Middlesex School of Medicine, University of London. 66-72 Gower Street, London WC1E 6EA
RESUMO
Este artigo reconhece a limitada influência dos serviços de saúde no processo saúde-doença, em oposição a fatores sociais e econômicos mais amplos. Entretanto, o mesmo tem como objetivo oferecer uma base conceitual para aqueles interessados em avaliar o sucesso (qualidade) destes serviços. O artigo apresenta duas atuações distintas no campo da saúde que se diferenciam em suas funções: as ações de atendimento direto (serviços clínicos) e as ações indiretas ("advogar saúde"). Não é intenção dos autores reavivar a velha polêmica entre cura e prevenção, mas sim criar uma diferenciação metodológica que facilite o processo avaliativo, uma vez que cada nível de atuação teria o seu respectivo indicador de sucesso. Discutem-se o conceito de qualidade e as tarefas dos serviços diretos de atendimento (serviços clínicos), além de critérios a serem utilizados na elaboração de indicadores de qualidade. Conclui-se dizendo que os objetivos dos serviços diretos de atendimento (serviços clínicos) devem ser claramente explicitados e que a estratégia de avaliação será determinada por esta escolha. Os autores sugerem que os interesses dos usuários deveriam desempenhar um papel relevante no processo avaliativo e que a avaliação do cuidado como um todo deve receber maior ênfase, em oposição à tradicional ênfase atribuída à cura.
Palavras-Chave: Avaliação; Qualidade; Satisfação do Usuário
ABSTRACT
This article acknowledges the limited influence of health services in the health/disease process as opposed to broader socio-economic factors. However, its aim is to offer a conceptual basis for those who are interested in evaluating the success (quality) of such services. The author maintains that there are two clearly distinct fields of health action, namely non-personal health services and clinical services (McKeown, 1979). In so saying, the author does not intend to reinstate the old dichotomy between prevention and cure, but to create a methodological distinction which could aid the evaluation process, since each level of action has its own indicators of success. The article also explores the concept of quality for clinical services as well as such services' tasks, and some criteria to devise indicators of quality are considered. The author concludes that the objectives of clinical services should be defined and explicitly stated. This choice determines the evaluation strategy. The author suggests that significant importance should be ascribed to users' interests in the evaluation process, and a case is made that much more emphasis should be given to the evaluation of care as opposed to the traditionally overvalued concept of cure.
Keywords: Evaluation; Quality; User Satisfaction
Este artigo tem como objetivo fornecer uma base conceituai que sirva como instrumental para aqueles interessados em avaliar o sucesso (a qualidade) dos serviços de saúde, em uma era em que a definição do termo "saúde" ampliou-se (a nosso ver, um avanço positivo). Entretanto, a tarefa de esboçar, com clareza, o objeto a ser avaliado se tornou mais árdua, muitas vezes imobilizando e frustrando os atores envolvidos.
Acreditamos, no entanto, que a dificuldade em se decidir sobre o que avaliar estaria calcada na dificuldade em se formular qual seria a função dos serviços de saúde. Por um lado, há os que superdimensionam o papel destes serviços, atribuindo-lhes funções tais como distribuição de alimentos, formação de recursos humanos, conscientização política do usuário, construção de infra-estrutura de saneamento, etc. Por outro lado, há os que limitam este papel ao mero tratamento de doenças, dentro do marco conceitual do modelo médico tradicional.
Estes últimos escolheriam a cura de doenças como medida de sucesso das suas intervenções, buscando no "sólido" arcabouço teórico do modelo biomédico os seus critérios de avaliação, enquanto os primeiros optariam por indicadores mais globais (qualidade de vida, por exemplo) para avaliar as suas práticas, muitas vezes, porém, imobilizando-se pela intangibilidade dos seus critérios de sucesso.
Apresentamos, no próximo tópico, uma interpretação da atuação em saúde, a qual esperamos possa superar os dois pólos acima discutidos para, em seguida, trazer algum instrumental que propicie estabelecer um possível caminho para quem queira se embrenhar no terreno da avaliação.
Vertentes da Atuação em Saúde: O Que a Sociedade Deveria Avaliar nos seus Serviços de Saúde?
O entendimento de que a saúde das populações e das pessoas, individualmente, é determinada pelo que acontece no dia a dia da vida, e que esse dia a dia é fortemente determinado pelas relações sociais e econômicas, tem sido amplamente discutido.
A literatura especializada apresenta fortes evidências que dão suporte a esta compreensão. Por exemplo, McKeown (1979) mostrou, convincentemente, que a dramática diminuição da mortalidade decorrente de doenças infecciosas, a partir do século XX, foi, fundamentalmente, fruto da melhoria das condições de habitação e alimentação, independente de qualquer medida médica efetiva. McKinlay et al.(1989) estimaram que o recente declínio da mortalidade decorrente de doenças crônicas, particularmente doenças cardiovasculares (principal causa de morte prematura nos EUA), também não pode ter sido, primordialmente, fruto das ações médicas.
Entretanto, desde meados do século XX, vem sendo disseminada, agressivamente, a idéia de que a saúde é fortemente determinada pela ação da "Medicina Moderna". A popularidade desta idéia poderia ser atribuída, primeiro, ao extensivo marketing disseminado pelos interesses da indústria de insumos e tecnologia médica, bem como à corporação médica, e, segundo, a algumas ações médicas que são obviamente eficazes e, portanto, genuinamente desejadas. O fato de que o processo saúde-doença estaria determinado pelas relações sociais e econômicas e que a "Medicina Moderna" não estaria equipada para atuar nessa esfera não impedem que, ainda assim, haja responsabilidade social, por parte do serviço de saúde, em se equipar apropriadamente para passar a atuar, de forma sistemática, nas decisões e implementações de políticas sociais e econômicas e, ao mesmo tempo, oferecer atenção médica especializada.
Começa a ficar claro, então, que entendemos a atuação em saúde como sendo composta por duas vertentes que se diferenciam nitidamente em relação às suas funções. Por um lado o que vamos chamar de Serviço Direto de Atendimento (aqui estão incluídos os serviços médicos), e, por outro, uma atuação como "advogado da saúde" em áreas diversificadas, que poderiam variar desde ações locais, como, por exemplo, fiscalização de açougues, restaurantes, farmácias e bancos de sangue, até influências na formulação de políticas mais gerais, nas quais o componente saúde esteja presente. Seria o que Milio (1983) caracterizaria como a formulação e execução de políticas públicas guiadas pelo parâmetro de "saúde como uma meta política a ser alcançada".
Não queremos aqui, de maneira alguma, reavivar a velha dicotomia entre "cura" e "prevenção", mas apenas criar uma diferenciação metodológica que facilite o processo avaliativo, uma vez que cada nível de atução teria o seu respectivo indicador de sucesso.
Entendemos, então, como responsabilidade social a avaliação destas duas vertentes da atuação em saúde. Entretanto, como não é nosso objetivo, neste artigo, problematizar o tema "advogar saúde", sugerimos o trabalho de Milio como um ponto de partida para esta discussão.
Portanto, a pergunta que introduz este tópico — o que a sociedade deve avaliar no seu serviço de saúde? — sofreu uma pequena, mas fundamental, alteração, e passa a ser "o que a sociedade deve avaliar no seu Serviço Direto de Atendimento"?.
Avaliação dos Serviços Diretos de Atendimento
Aceitando-se, pois, as evidências de que a melhoria da qualidade de vida das populações e a redução da mortalidade de várias doenças não estariam relacionadas primordialmente à operacionalização destes serviços diretos de atendimento, teríamos, a princípio, que nos conformar com o restrito impacto social destes serviços.
Entretanto, os serviços diretos de atendimento, tanto nos países de capitalismo central quanto em países periféricos, apresentam algumas características que lhes conferem papel de relevância no seio de suas respectivas sociedades. Por exemplo, a) um importante contingente de profissionais, associado a um significativo aparato tecnológico, encontra-se envolvido na operação destes serviços; b) substantivo dispêndio financeiro em alguns países e constantes clamores por maior investimento em outros; c) disponibilidade de uma gama considerável de tratamentos médicos que possuem relativa efetividade (International Society of Quality Assurance in Health Care, 1989); d) constituem um quesito quase sempre presente nas plataformas eleitorais. Ao apontarmos estas características não desejamos negar o limitado papel destes serviços, já referido anteriormente, mas apenas sugerir que eles possuem atributos sociais, políticos e econômicos que os qualificam a serem submetidos a um processo avaliativo, de acordo com demandas sociais previamente definidas.
Poderíamos, agora, retomar a pergunta-título deste artigo — Avaliar o quê? —, primeiramente mencionando quais seriam as tarefas destes serviços diretos de atendimento para, depois, explorar as dimensões do atributo qualidade e dos diversos interesses a ele associados e, por último, apresentar uma discussão sobre os possíveis indicadores de avaliação da qualidade destes serviços.
Tarefas dos Serviços Diretos de Atendimento
Abandonando a tradicional idéia de cura como tarefa primordial destes serviços, McKeown (1979) e Vuori (1989) vão mais além, incluindo outras tarefas como tranqüilizar, aliviar e confortar, bem como lidar com condições emergenciais em que a vida esteja ameaçada. Seria o que Vuori propõe como avançar o processo avaliativo, tradicionalmente centrado na ''cura" (medicina como ciência), para outras áreas de atendimento direto (a arte do cuidado).
Explorando o Conceito de Qualidade
Entendendo-se, pois, que o principal objetivo das unidades de atendimento direto seria oferecer serviços da melhor qualidade possível, carece aqui discutir as dimensões do atributo qualidade, de forma que o estabelecimento de indicadores que meçam este atributo possa ser compreendido.
O termo "qualidade" estaria relacionado a um vasto espectro de características desejáveis na prestação do cuidado (Vuori, 1989), tais como efetividade, eficiência, eqüidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade.
Vuori alerta que, ao se abordar a dimensão "qualidade", seria necessário especificar qual aspecto da qualidade deseja-se levar em conta, quem define qualidade, e quem seria o beneficiário desta qualidade. Exemplificando, planejadores poderiam estar interessados em enfatizar aspectos relativos à eqüidade na distribuição dos serviços; administradores procurariam formas eficientes de provisão; médicos estariam interessados nos resultados das suas condutas; e usuários dariam atenção a aspectos ligados ao acesso ao cuidado e ao tratamento por parte dos profissionais de saúde.
Seria difícil negar a legitimidade de cada um destes interesses e, mais ainda, negar que cada interesse esteja associado a uma forma de ver o mundo, do lugar social em que se encontra cada ator, já que avaliar é nada mais nada menos que "determinar a valia ou o valor de" (Ferreira, 1988).
Uma fórmula ideal poderia ser a conjugação dos diversos interesses na direção de um processo de avaliação holística, o que possibilitaria uma visão global do atributo "qualidade". No entanto, muitas vezes estes interesses podem ser irreconciliáveis. Gilson (1988) aponta, em seu trabalho, que algumas políticas de financiamento do setor saúde propostas pelo Banco Mundial enfatizam aspectos relativos à eficiência, mas, por outro lado, sacrificam a implementação de uma distribuição equânime dos serviços.
Indicadores de Qualidade
Passamos, agora, a discutir alguns critérios que poderiam ser utilizados para a escolha de indicadores de qualidade dos serviços diretos de atendimento.
Antes de tudo, seria importante frisar que, diante do já referido impacto reduzido destes serviços sobre a vida e a saúde das populações, abandona-se aqui o uso de indicadores de mortalidade e qualidade de vida como medidas de sucesso na operação destes serviços. Entretanto, avaliar resultados (outcome) obtidos pelos serviços, ao invés de avaliar como eles operam (process), seria ainda o nosso principal intento (Donabedian, 1977).
Outro critério a ser apontado seria o de que não se pode ter um serviço de alta qualidade quando o alvo deste serviço — o usuário — não estiver satisfeito. Assim, a definição de indicadores de qualidade deveria também passar pela utilização de medidas que levem em conta a satisfação dos pacientes com os serviços. Apesar de algumas resistências, uma sugestiva alusão ao reino animal feita por Vuori reforçaria a utilização do indicador patient satisfaction: "a diferença entre o médico e o paciente na avaliação da qualidade teria alguma semelhança com a galinha e o porco na provisão de ovos e bacon: a galinha está envolvida e o porco está comprometido".
CONCLUSÃO
Ao se desencadear um processo de avaliação, os objetivos do serviço direto de atendimento em questão devem ser escolhidos e explicitados, estando a estratégia de avaliação, portanto, associada a estas escolhas.
Tais escolhas seriam influenciadas pelos usuários destes serviços, profissionais diretamente ligados ao atendimento, administradores e planejadores.
Há que se decidir e explicitar se o foco da avaliação se concentra na qualidade da cura ou do cuidado e qual aspecto da qualidade estaria sendo considerado. Há uma tendência tradicional em se concentrar na avaliação da qualidade da cura, mas, diante do exposto, neste artigo, fica clara a necessidade de se ampliar, de forma sistemática e quantificável esta avaliação na direção de outros atributos do cuidado.
Avaliação, contudo, não seria considerada um fim em si mesma, mas um processo onde um julgamento explícito é elaborado, e a partir daí desencadear-se-ia um movimento de transformação na direção da qualidade previamente desejada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DONABEDIAN, A., 1977. Evaluating the quality of medical care. In: Medical Peer Review: Theory and Practice (P. Y. Ertel & M. G. Aldridge), pp. 50-75, Saint Louis: Ed. The C.V. Mosby Company. [ Links ]
FERREIRA, A. B. H., 1988. Minidicionário da Língua Portuguesa. 2a ed., Rio de Janeiro: Nova Fronteira. [ Links ]
GILSON, L., 1988. Government health care charges: is equity being abandoned? London: London School of Hygiene and Tropical Medicine - Evaluation and Planning Centre for Health Care, publication number 15, Spring. [ Links ]
INTERNATIONAL SOCIETY OF QUALITY ASSURANCE IN HEALTH CARE, 1989. Editorial. Quality Assurance in Health Care, 1:1. [ Links ]
McKEOWN, T., 1979. The Role of Medicine. Oxford: Basil Blackwell. [ Links ]
McKINLAY, J.; McKINLAY, S. M. & BEAGLE-HOLE, R., 1989. A review of the evidence concerning the impact of medical measures on recent mortality and morbidity in the United States. International Journal of Health Services, 19: 181-208. [ Links ]
MILIO, N., 1983. Promoting Health Trough Public Policy. Philadelphia: F.A. Davis Company. [ Links ]
VUORI, H., 1989. Research needs in quality assurance. Quality Assurance in Health Care, 1: 147-159. [ Links ]
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Cad. Saúde Pública vol.8 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 1992
doi: 10.1590/S0102-311X1992000400002
Avaliação dos serviços de saúde — avaliar o quê?
Evaluation of health services — what to evaluate?
Marco Akerman; Paulo Nadanovsky
Department of Epidemiology and Public Health, University College and Middlesex School of Medicine, University of London. 66-72 Gower Street, London WC1E 6EA
RESUMO
Este artigo reconhece a limitada influência dos serviços de saúde no processo saúde-doença, em oposição a fatores sociais e econômicos mais amplos. Entretanto, o mesmo tem como objetivo oferecer uma base conceitual para aqueles interessados em avaliar o sucesso (qualidade) destes serviços. O artigo apresenta duas atuações distintas no campo da saúde que se diferenciam em suas funções: as ações de atendimento direto (serviços clínicos) e as ações indiretas ("advogar saúde"). Não é intenção dos autores reavivar a velha polêmica entre cura e prevenção, mas sim criar uma diferenciação metodológica que facilite o processo avaliativo, uma vez que cada nível de atuação teria o seu respectivo indicador de sucesso. Discutem-se o conceito de qualidade e as tarefas dos serviços diretos de atendimento (serviços clínicos), além de critérios a serem utilizados na elaboração de indicadores de qualidade. Conclui-se dizendo que os objetivos dos serviços diretos de atendimento (serviços clínicos) devem ser claramente explicitados e que a estratégia de avaliação será determinada por esta escolha. Os autores sugerem que os interesses dos usuários deveriam desempenhar um papel relevante no processo avaliativo e que a avaliação do cuidado como um todo deve receber maior ênfase, em oposição à tradicional ênfase atribuída à cura.
Palavras-Chave: Avaliação; Qualidade; Satisfação do Usuário
ABSTRACT
This article acknowledges the limited influence of health services in the health/disease process as opposed to broader socio-economic factors. However, its aim is to offer a conceptual basis for those who are interested in evaluating the success (quality) of such services. The author maintains that there are two clearly distinct fields of health action, namely non-personal health services and clinical services (McKeown, 1979). In so saying, the author does not intend to reinstate the old dichotomy between prevention and cure, but to create a methodological distinction which could aid the evaluation process, since each level of action has its own indicators of success. The article also explores the concept of quality for clinical services as well as such services' tasks, and some criteria to devise indicators of quality are considered. The author concludes that the objectives of clinical services should be defined and explicitly stated. This choice determines the evaluation strategy. The author suggests that significant importance should be ascribed to users' interests in the evaluation process, and a case is made that much more emphasis should be given to the evaluation of care as opposed to the traditionally overvalued concept of cure.
Keywords: Evaluation; Quality; User Satisfaction
Este artigo tem como objetivo fornecer uma base conceituai que sirva como instrumental para aqueles interessados em avaliar o sucesso (a qualidade) dos serviços de saúde, em uma era em que a definição do termo "saúde" ampliou-se (a nosso ver, um avanço positivo). Entretanto, a tarefa de esboçar, com clareza, o objeto a ser avaliado se tornou mais árdua, muitas vezes imobilizando e frustrando os atores envolvidos.
Acreditamos, no entanto, que a dificuldade em se decidir sobre o que avaliar estaria calcada na dificuldade em se formular qual seria a função dos serviços de saúde. Por um lado, há os que superdimensionam o papel destes serviços, atribuindo-lhes funções tais como distribuição de alimentos, formação de recursos humanos, conscientização política do usuário, construção de infra-estrutura de saneamento, etc. Por outro lado, há os que limitam este papel ao mero tratamento de doenças, dentro do marco conceitual do modelo médico tradicional.
Estes últimos escolheriam a cura de doenças como medida de sucesso das suas intervenções, buscando no "sólido" arcabouço teórico do modelo biomédico os seus critérios de avaliação, enquanto os primeiros optariam por indicadores mais globais (qualidade de vida, por exemplo) para avaliar as suas práticas, muitas vezes, porém, imobilizando-se pela intangibilidade dos seus critérios de sucesso.
Apresentamos, no próximo tópico, uma interpretação da atuação em saúde, a qual esperamos possa superar os dois pólos acima discutidos para, em seguida, trazer algum instrumental que propicie estabelecer um possível caminho para quem queira se embrenhar no terreno da avaliação.
Vertentes da Atuação em Saúde: O Que a Sociedade Deveria Avaliar nos seus Serviços de Saúde?
O entendimento de que a saúde das populações e das pessoas, individualmente, é determinada pelo que acontece no dia a dia da vida, e que esse dia a dia é fortemente determinado pelas relações sociais e econômicas, tem sido amplamente discutido.
A literatura especializada apresenta fortes evidências que dão suporte a esta compreensão. Por exemplo, McKeown (1979) mostrou, convincentemente, que a dramática diminuição da mortalidade decorrente de doenças infecciosas, a partir do século XX, foi, fundamentalmente, fruto da melhoria das condições de habitação e alimentação, independente de qualquer medida médica efetiva. McKinlay et al.(1989) estimaram que o recente declínio da mortalidade decorrente de doenças crônicas, particularmente doenças cardiovasculares (principal causa de morte prematura nos EUA), também não pode ter sido, primordialmente, fruto das ações médicas.
Entretanto, desde meados do século XX, vem sendo disseminada, agressivamente, a idéia de que a saúde é fortemente determinada pela ação da "Medicina Moderna". A popularidade desta idéia poderia ser atribuída, primeiro, ao extensivo marketing disseminado pelos interesses da indústria de insumos e tecnologia médica, bem como à corporação médica, e, segundo, a algumas ações médicas que são obviamente eficazes e, portanto, genuinamente desejadas. O fato de que o processo saúde-doença estaria determinado pelas relações sociais e econômicas e que a "Medicina Moderna" não estaria equipada para atuar nessa esfera não impedem que, ainda assim, haja responsabilidade social, por parte do serviço de saúde, em se equipar apropriadamente para passar a atuar, de forma sistemática, nas decisões e implementações de políticas sociais e econômicas e, ao mesmo tempo, oferecer atenção médica especializada.
Começa a ficar claro, então, que entendemos a atuação em saúde como sendo composta por duas vertentes que se diferenciam nitidamente em relação às suas funções. Por um lado o que vamos chamar de Serviço Direto de Atendimento (aqui estão incluídos os serviços médicos), e, por outro, uma atuação como "advogado da saúde" em áreas diversificadas, que poderiam variar desde ações locais, como, por exemplo, fiscalização de açougues, restaurantes, farmácias e bancos de sangue, até influências na formulação de políticas mais gerais, nas quais o componente saúde esteja presente. Seria o que Milio (1983) caracterizaria como a formulação e execução de políticas públicas guiadas pelo parâmetro de "saúde como uma meta política a ser alcançada".
Não queremos aqui, de maneira alguma, reavivar a velha dicotomia entre "cura" e "prevenção", mas apenas criar uma diferenciação metodológica que facilite o processo avaliativo, uma vez que cada nível de atução teria o seu respectivo indicador de sucesso.
Entendemos, então, como responsabilidade social a avaliação destas duas vertentes da atuação em saúde. Entretanto, como não é nosso objetivo, neste artigo, problematizar o tema "advogar saúde", sugerimos o trabalho de Milio como um ponto de partida para esta discussão.
Portanto, a pergunta que introduz este tópico — o que a sociedade deve avaliar no seu serviço de saúde? — sofreu uma pequena, mas fundamental, alteração, e passa a ser "o que a sociedade deve avaliar no seu Serviço Direto de Atendimento"?.
Avaliação dos Serviços Diretos de Atendimento
Aceitando-se, pois, as evidências de que a melhoria da qualidade de vida das populações e a redução da mortalidade de várias doenças não estariam relacionadas primordialmente à operacionalização destes serviços diretos de atendimento, teríamos, a princípio, que nos conformar com o restrito impacto social destes serviços.
Entretanto, os serviços diretos de atendimento, tanto nos países de capitalismo central quanto em países periféricos, apresentam algumas características que lhes conferem papel de relevância no seio de suas respectivas sociedades. Por exemplo, a) um importante contingente de profissionais, associado a um significativo aparato tecnológico, encontra-se envolvido na operação destes serviços; b) substantivo dispêndio financeiro em alguns países e constantes clamores por maior investimento em outros; c) disponibilidade de uma gama considerável de tratamentos médicos que possuem relativa efetividade (International Society of Quality Assurance in Health Care, 1989); d) constituem um quesito quase sempre presente nas plataformas eleitorais. Ao apontarmos estas características não desejamos negar o limitado papel destes serviços, já referido anteriormente, mas apenas sugerir que eles possuem atributos sociais, políticos e econômicos que os qualificam a serem submetidos a um processo avaliativo, de acordo com demandas sociais previamente definidas.
Poderíamos, agora, retomar a pergunta-título deste artigo — Avaliar o quê? —, primeiramente mencionando quais seriam as tarefas destes serviços diretos de atendimento para, depois, explorar as dimensões do atributo qualidade e dos diversos interesses a ele associados e, por último, apresentar uma discussão sobre os possíveis indicadores de avaliação da qualidade destes serviços.
Tarefas dos Serviços Diretos de Atendimento
Abandonando a tradicional idéia de cura como tarefa primordial destes serviços, McKeown (1979) e Vuori (1989) vão mais além, incluindo outras tarefas como tranqüilizar, aliviar e confortar, bem como lidar com condições emergenciais em que a vida esteja ameaçada. Seria o que Vuori propõe como avançar o processo avaliativo, tradicionalmente centrado na ''cura" (medicina como ciência), para outras áreas de atendimento direto (a arte do cuidado).
Explorando o Conceito de Qualidade
Entendendo-se, pois, que o principal objetivo das unidades de atendimento direto seria oferecer serviços da melhor qualidade possível, carece aqui discutir as dimensões do atributo qualidade, de forma que o estabelecimento de indicadores que meçam este atributo possa ser compreendido.
O termo "qualidade" estaria relacionado a um vasto espectro de características desejáveis na prestação do cuidado (Vuori, 1989), tais como efetividade, eficiência, eqüidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade.
Vuori alerta que, ao se abordar a dimensão "qualidade", seria necessário especificar qual aspecto da qualidade deseja-se levar em conta, quem define qualidade, e quem seria o beneficiário desta qualidade. Exemplificando, planejadores poderiam estar interessados em enfatizar aspectos relativos à eqüidade na distribuição dos serviços; administradores procurariam formas eficientes de provisão; médicos estariam interessados nos resultados das suas condutas; e usuários dariam atenção a aspectos ligados ao acesso ao cuidado e ao tratamento por parte dos profissionais de saúde.
Seria difícil negar a legitimidade de cada um destes interesses e, mais ainda, negar que cada interesse esteja associado a uma forma de ver o mundo, do lugar social em que se encontra cada ator, já que avaliar é nada mais nada menos que "determinar a valia ou o valor de" (Ferreira, 1988).
Uma fórmula ideal poderia ser a conjugação dos diversos interesses na direção de um processo de avaliação holística, o que possibilitaria uma visão global do atributo "qualidade". No entanto, muitas vezes estes interesses podem ser irreconciliáveis. Gilson (1988) aponta, em seu trabalho, que algumas políticas de financiamento do setor saúde propostas pelo Banco Mundial enfatizam aspectos relativos à eficiência, mas, por outro lado, sacrificam a implementação de uma distribuição equânime dos serviços.
Indicadores de Qualidade
Passamos, agora, a discutir alguns critérios que poderiam ser utilizados para a escolha de indicadores de qualidade dos serviços diretos de atendimento.
Antes de tudo, seria importante frisar que, diante do já referido impacto reduzido destes serviços sobre a vida e a saúde das populações, abandona-se aqui o uso de indicadores de mortalidade e qualidade de vida como medidas de sucesso na operação destes serviços. Entretanto, avaliar resultados (outcome) obtidos pelos serviços, ao invés de avaliar como eles operam (process), seria ainda o nosso principal intento (Donabedian, 1977).
Outro critério a ser apontado seria o de que não se pode ter um serviço de alta qualidade quando o alvo deste serviço — o usuário — não estiver satisfeito. Assim, a definição de indicadores de qualidade deveria também passar pela utilização de medidas que levem em conta a satisfação dos pacientes com os serviços. Apesar de algumas resistências, uma sugestiva alusão ao reino animal feita por Vuori reforçaria a utilização do indicador patient satisfaction: "a diferença entre o médico e o paciente na avaliação da qualidade teria alguma semelhança com a galinha e o porco na provisão de ovos e bacon: a galinha está envolvida e o porco está comprometido".
CONCLUSÃO
Ao se desencadear um processo de avaliação, os objetivos do serviço direto de atendimento em questão devem ser escolhidos e explicitados, estando a estratégia de avaliação, portanto, associada a estas escolhas.
Tais escolhas seriam influenciadas pelos usuários destes serviços, profissionais diretamente ligados ao atendimento, administradores e planejadores.
Há que se decidir e explicitar se o foco da avaliação se concentra na qualidade da cura ou do cuidado e qual aspecto da qualidade estaria sendo considerado. Há uma tendência tradicional em se concentrar na avaliação da qualidade da cura, mas, diante do exposto, neste artigo, fica clara a necessidade de se ampliar, de forma sistemática e quantificável esta avaliação na direção de outros atributos do cuidado.
Avaliação, contudo, não seria considerada um fim em si mesma, mas um processo onde um julgamento explícito é elaborado, e a partir daí desencadear-se-ia um movimento de transformação na direção da qualidade previamente desejada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DONABEDIAN, A., 1977. Evaluating the quality of medical care. In: Medical Peer Review: Theory and Practice (P. Y. Ertel & M. G. Aldridge), pp. 50-75, Saint Louis: Ed. The C.V. Mosby Company. [ Links ]
FERREIRA, A. B. H., 1988. Minidicionário da Língua Portuguesa. 2a ed., Rio de Janeiro: Nova Fronteira. [ Links ]
GILSON, L., 1988. Government health care charges: is equity being abandoned? London: London School of Hygiene and Tropical Medicine - Evaluation and Planning Centre for Health Care, publication number 15, Spring. [ Links ]
INTERNATIONAL SOCIETY OF QUALITY ASSURANCE IN HEALTH CARE, 1989. Editorial. Quality Assurance in Health Care, 1:1. [ Links ]
McKEOWN, T., 1979. The Role of Medicine. Oxford: Basil Blackwell. [ Links ]
McKINLAY, J.; McKINLAY, S. M. & BEAGLE-HOLE, R., 1989. A review of the evidence concerning the impact of medical measures on recent mortality and morbidity in the United States. International Journal of Health Services, 19: 181-208. [ Links ]
MILIO, N., 1983. Promoting Health Trough Public Policy. Philadelphia: F.A. Davis Company. [ Links ]
VUORI, H., 1989. Research needs in quality assurance. Quality Assurance in Health Care, 1: 147-159. [ Links ]
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HIPERDIA
Depoimentos dos participantes do HIPERDIA
Micro Area 4
ACS Genoelson
Gino e o ACS Genoelson
GINO: “Os colegas deixaram de ser mocorongos e agora temos mais contato com os profissionais da saúde”
Arlindo e o ACS Genoelson
ARLINDO: “Agora as reuniões são mais alegres e animadas. E tudo de bom”
Danizete e o ACS Genoelson
DANIZETE: "As reuniões são mais animadas e transmitem paz para nós que participamos. Eu sinto que existe mais comunhão com todos e temos mais liberdade de expressar o que sentimos. O ambiente é mais de Jesus”
O novo médico da equipe 17 atendendo. Seu nome é Wladmir. Ele tem vários projetos para trabalhar grupos com a comunidade. Certamente terá o apoio de toda a equipe!
A Geni dando sua contribuição na reunião do Hiperdia. Fazendo a diferença!!
Micro Area 4
ACS Genoelson
Gino e o ACS Genoelson
GINO: “Os colegas deixaram de ser mocorongos e agora temos mais contato com os profissionais da saúde”
Arlindo e o ACS Genoelson
ARLINDO: “Agora as reuniões são mais alegres e animadas. E tudo de bom”
Danizete e o ACS Genoelson
DANIZETE: "As reuniões são mais animadas e transmitem paz para nós que participamos. Eu sinto que existe mais comunhão com todos e temos mais liberdade de expressar o que sentimos. O ambiente é mais de Jesus”
O novo médico da equipe 17 atendendo. Seu nome é Wladmir. Ele tem vários projetos para trabalhar grupos com a comunidade. Certamente terá o apoio de toda a equipe!
A Geni dando sua contribuição na reunião do Hiperdia. Fazendo a diferença!!
sexta-feira, 11 de julho de 2008
ATUAÇÃO DO MÉDICO DE PSF
DIRETRIZES PARA ATUAÇÃO DO MÉDICO GENERALISTA
NO PAIDÉIA SAÚDE DA FAMÍLIA DE CAMPINAS
Maria do Carmo Cabral Carpintéro
Este documento tem por objetivo subsidiar as discussões no SUS Campinas para a construção do perfil do médico generalista no modelo Paidéia de Saúde da Família.
Com a implantação do Programa de Saúde da Família pelo Ministério da Saúde, desde 1995 passa a haver em todo o país inicialmente com maior ênfase no Norte e Nordeste, uma grande procura por este profissional. As Universidades até então, vinham formando médicos voltados para especialização e supervalorizando a clínica privada e liberal. A mudança nessa formação torna-se necessária e vários setores voltam os olhos para este novo profissional que resgatava muito do ideário da Reforma Sanitária como o vínculo, a responsabilização, a atuação no território, e o uso da epidemiologia.
Em 2001 implanta-se em Campinas o Paidéia com a missão de adequar o Saúde da Família a uma cidade com características metropolitanas e com uma rede de assistência a saúde muito mais complexa que a grande maioria dos locais onde o PSF estava instalado.
Este foi um desafio para todo o coletivo da saúde, pois tratava-se de agregar as diretrizes do PSF à realidade de uma rede que contava com grande número de "especialistas" – pediatras, clínicos e gineco-obstetras e de não destruir conquistas históricas e consolidadas do sistema local.
O Paidéia tinha pontos de semelhança com o PSF tradicional, mas destacava-se pelas diferenças. Ampliava-se a equipe clássica, composta pelo médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, dentista e agente comunitário, outros médicos que atuariam apoiando o generalista e às vezes a mais de uma equipe. Além disso, trazia para a equipe o desafio da clínica ampliada, a diretriz de construção de projetos terapêuticos singulares com a participação da pessoa ou família nesta definição e a ênfase no trabalho multiprofissional onde a responsabilidade pela saúde das famílias e do território era de todos e não centrada em um único profissional.
Por estas diferenças e pela experiência destes 2 anos é imperioso a discussão sobre o profissional médico generalista neste modelo. Trata-se de fazer ciência em cima da prática e contribuirmos para esta discussão em todo o país.
Por fim, reforçamos que ele é mais um elemento da equipe local de referência e ao definirmos algumas diretrizes, espera-se que estas permeiem a prática e a postura de todos os profissionais do Paidéia.
O que a instituição espera do médico generalista:
* Que compreenda os indivíduos como sujeitos de seus processos no andar a vida, sendo assim co-responsáveis nos processos de promoção, manutenção e recuperação de sua saúde; que respeite os interesses, valores e diferenças culturais;
* Que se responsabilize, com a equipe toda, pelas famílias a ele adscrita;
* Que crie vínculo com as famílias/pessoas e que este implique na construção da autonomia dos sujeitos/grupos, bem como na possibilidade de construir redes sociais
* Que se vincule também com os profissionais de trabalho com que lida no cotidiano, atuando de forma complementar, solidária e ética.
* Que conheça o território ao qual está vinculada sua equipe, conheça as famílias que ali residem, os recursos que a comunidade possui, identificando com ela os principais problemas/áreas de risco a serem enfrentados e participe do desenvolvimento de Projetos de Intervenção que minimizem ou solucionem estes problemas, articulando outros setores que possam também estar implicados (AR, Cultura, Educação, Assistência Social, outros serviços de saúde, ONGs, grupos religiosos,...)articulando assim a assistência com a prevenção e promoção da saúde.
* Que desenvolva ações assistenciais às pessoas durante todo o ciclo de vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos), acolhendo-as, definindo, com a equipe e o usuário implicado, o Projeto Terapêutico que melhor se adapte à situação; que envolva os cuidadores sempre que possível; que vá à casa das pessoas, sempre que necessitem; que busque recursos complementares, sempre que necessário (discussão de caso, referenciamento para outro serviço...); que realize procedimentos médicos simples; que faça atendimentos de urgência/emergência sempre que necessário;
* Que valorize a subjetividade de cada sujeito e busque compreender o indivíduo e suas relações, bem como compreenda a família com a sua singularidade na produção de inter-subjetividades
* Que desenvolva ações coletivas dentro e fora da unidade, conforme prioridades estabelecidas na equipe; que participe da formação/execução de atividades grupais educativas, conforme plano da equipe; que compreenda os grupos como espaços de construção do conhecimento de todos e por todos, construção de autonomia progressiva e espaço de convivência, que estreitando relações, abre perspectivas de ampliação das redes sociais
* Que em todas as ações realizadas haja um enfoque para a promoção de hábitos saudáveis de vida, respeitando-se o direito de escolha das pessoas
* Que participe ativamente da organização do processo de trabalho no cotidiano da equipe/unidade, participando da discriminação de risco, consultas conjuntas, dando retaguarda à enfermagem, administrando a agenda da equipe
* Que use de forma racional a tecnologia disponível para investigação diagnóstica e terapêutica, especialmente os medicamentos; que evite deslocamentos desnecessários dos usuários; que alie outras práticas terapêuticas não medicamentosas, sempre que possível
* Que participe dos processos de capacitação como capacitando e como capacitador, apoiando a formação de outros profissionais
* Que participe ativamente dos espaços de criação coletiva: reuniões da equipe local de referência, apoio matricial, reuniões gerais, mutirões,...
* Que contribua para o bom andamento do Núcleo de Saúde Coletiva, Colegiado Gestor e Conselho Local de Saúde
* Que preencha adequadamente os prontuários familiares, relatando de forma inteligível e legível os dados essenciais em cada situação;
O que o médico generalista precisa saber/fazer para dar conta destas atribuições:
* ter postura acolhedora, responsável, ética;
* desenvolver práticas de trabalho em equipe, de forma complementar, solidária, respeitosa e criativa;
* adotar concepção de saúde que dê conta da complexidade dos processos saúde-doença, levando em conta o sujeito seus valores, suas relações, suas condições objetivas de vida (a moradia, o trabalho ou a falta dele, os hábitos, o "em torno"- urbanização, saneamento, espaços de lazer – a religiosidade, a rede social significativa..) enfim, um determinado espaço territorial e vivencial, sendo influenciado e influenciando nos determinantes de saúde
* conheça e implemente as diretrizes do SUS e do Projeto PAIDEIA de Saúde da Família de Campinas;
* ter conhecimentos básicos de epidemiologia e de Vigilância em Saúde (principais indicadores de saúde; imunização; prevenção da raiva e tétano; investigação de surto;
* ações de controle da dengue; principais doenças infecciosas e suas medidas de controle; creche, asilos, casas de apoio, escolas; conhecimentos básicos sobre relações meio-ambiente (incluindo ambiente de trabalho) e saúde
* conhecer os principais eventos/agravos em todo o ciclo de vida: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; anemias; doenças respiratórias; principais dermatoses; doenças infecciosas mais comuns (parasitoses intestinais, tuberculose, dengue, hanseníase, leptospirose, DST-AIDS...) hipertensão arterial; diabetes; principais doenças ósteo-musculares; sexualidade; concepção/anticoncepção; pré-natal de baixo risco; vulvovaginites mais comuns; climatério; convulsões; uso e abuso de drogas; alcoolismo; manejo dos quadros de ansiedade/depressão, processos de perda; LER/DORT
* conheça, valorize e, preferencialmente desenvolva as atividades do Projeto Corpo em Movimento; conheça e estimule a aquisição de hábitos nutricionais saudáveis
* consiga ter formação ou reflexão sobre as relações familiares e produção de inter-subjetividades
* seja capaz de desenvolver atividades grupais participativas
* tenha iniciativa para buscar novos conhecimentos, acionando redes de ajuda (apoiadores de outros serviços, outros profissionais da equipe, levando o caso à discussão, estudando...)
* tenha conhecimentos básicos de medidas de suporte à vida (situações de emergência) e desenvolva os procedimentos mais comuns (sutura, drenagem de abcesso, ...)
* que conheça e adote o uso racional de medicamentos
* use racionalmente os recursos tecnológicos disponíveis
O que temos disponível para construirmos as condições para tal:
* O próprio trabalho em equipe: a elaboração de PTS; a criação de Projetos de Intervenção; o preparo/execução dos trabalhos educativos; a relação com outras instituições; atuação no NSC;
* O apoio matricial interno ou externo à unidade;
* As capacitações;
* Os protocolos e anti-protocolos
* O acesso à Internet
* Os processos gerenciais do cotidiano (agenda, reuniões, relações da equipe/coordenação da unidade, feed-back dos usuários, CLS, discussões do Colegiado Gestor)
* Os recursos disponíveis na rede que constituem a tecnologia dura em Saúde (lista de medicamentos, retaguarda laboratorial, pré-hospitalar, hospitalar, etc.)
Maria do Carmo Cabral Carpintéro é médica sanitarista e Secretária de Saúde de Campinas
NO PAIDÉIA SAÚDE DA FAMÍLIA DE CAMPINAS
Maria do Carmo Cabral Carpintéro
Este documento tem por objetivo subsidiar as discussões no SUS Campinas para a construção do perfil do médico generalista no modelo Paidéia de Saúde da Família.
Com a implantação do Programa de Saúde da Família pelo Ministério da Saúde, desde 1995 passa a haver em todo o país inicialmente com maior ênfase no Norte e Nordeste, uma grande procura por este profissional. As Universidades até então, vinham formando médicos voltados para especialização e supervalorizando a clínica privada e liberal. A mudança nessa formação torna-se necessária e vários setores voltam os olhos para este novo profissional que resgatava muito do ideário da Reforma Sanitária como o vínculo, a responsabilização, a atuação no território, e o uso da epidemiologia.
Em 2001 implanta-se em Campinas o Paidéia com a missão de adequar o Saúde da Família a uma cidade com características metropolitanas e com uma rede de assistência a saúde muito mais complexa que a grande maioria dos locais onde o PSF estava instalado.
Este foi um desafio para todo o coletivo da saúde, pois tratava-se de agregar as diretrizes do PSF à realidade de uma rede que contava com grande número de "especialistas" – pediatras, clínicos e gineco-obstetras e de não destruir conquistas históricas e consolidadas do sistema local.
O Paidéia tinha pontos de semelhança com o PSF tradicional, mas destacava-se pelas diferenças. Ampliava-se a equipe clássica, composta pelo médico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, dentista e agente comunitário, outros médicos que atuariam apoiando o generalista e às vezes a mais de uma equipe. Além disso, trazia para a equipe o desafio da clínica ampliada, a diretriz de construção de projetos terapêuticos singulares com a participação da pessoa ou família nesta definição e a ênfase no trabalho multiprofissional onde a responsabilidade pela saúde das famílias e do território era de todos e não centrada em um único profissional.
Por estas diferenças e pela experiência destes 2 anos é imperioso a discussão sobre o profissional médico generalista neste modelo. Trata-se de fazer ciência em cima da prática e contribuirmos para esta discussão em todo o país.
Por fim, reforçamos que ele é mais um elemento da equipe local de referência e ao definirmos algumas diretrizes, espera-se que estas permeiem a prática e a postura de todos os profissionais do Paidéia.
O que a instituição espera do médico generalista:
* Que compreenda os indivíduos como sujeitos de seus processos no andar a vida, sendo assim co-responsáveis nos processos de promoção, manutenção e recuperação de sua saúde; que respeite os interesses, valores e diferenças culturais;
* Que se responsabilize, com a equipe toda, pelas famílias a ele adscrita;
* Que crie vínculo com as famílias/pessoas e que este implique na construção da autonomia dos sujeitos/grupos, bem como na possibilidade de construir redes sociais
* Que se vincule também com os profissionais de trabalho com que lida no cotidiano, atuando de forma complementar, solidária e ética.
* Que conheça o território ao qual está vinculada sua equipe, conheça as famílias que ali residem, os recursos que a comunidade possui, identificando com ela os principais problemas/áreas de risco a serem enfrentados e participe do desenvolvimento de Projetos de Intervenção que minimizem ou solucionem estes problemas, articulando outros setores que possam também estar implicados (AR, Cultura, Educação, Assistência Social, outros serviços de saúde, ONGs, grupos religiosos,...)articulando assim a assistência com a prevenção e promoção da saúde.
* Que desenvolva ações assistenciais às pessoas durante todo o ciclo de vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos), acolhendo-as, definindo, com a equipe e o usuário implicado, o Projeto Terapêutico que melhor se adapte à situação; que envolva os cuidadores sempre que possível; que vá à casa das pessoas, sempre que necessitem; que busque recursos complementares, sempre que necessário (discussão de caso, referenciamento para outro serviço...); que realize procedimentos médicos simples; que faça atendimentos de urgência/emergência sempre que necessário;
* Que valorize a subjetividade de cada sujeito e busque compreender o indivíduo e suas relações, bem como compreenda a família com a sua singularidade na produção de inter-subjetividades
* Que desenvolva ações coletivas dentro e fora da unidade, conforme prioridades estabelecidas na equipe; que participe da formação/execução de atividades grupais educativas, conforme plano da equipe; que compreenda os grupos como espaços de construção do conhecimento de todos e por todos, construção de autonomia progressiva e espaço de convivência, que estreitando relações, abre perspectivas de ampliação das redes sociais
* Que em todas as ações realizadas haja um enfoque para a promoção de hábitos saudáveis de vida, respeitando-se o direito de escolha das pessoas
* Que participe ativamente da organização do processo de trabalho no cotidiano da equipe/unidade, participando da discriminação de risco, consultas conjuntas, dando retaguarda à enfermagem, administrando a agenda da equipe
* Que use de forma racional a tecnologia disponível para investigação diagnóstica e terapêutica, especialmente os medicamentos; que evite deslocamentos desnecessários dos usuários; que alie outras práticas terapêuticas não medicamentosas, sempre que possível
* Que participe dos processos de capacitação como capacitando e como capacitador, apoiando a formação de outros profissionais
* Que participe ativamente dos espaços de criação coletiva: reuniões da equipe local de referência, apoio matricial, reuniões gerais, mutirões,...
* Que contribua para o bom andamento do Núcleo de Saúde Coletiva, Colegiado Gestor e Conselho Local de Saúde
* Que preencha adequadamente os prontuários familiares, relatando de forma inteligível e legível os dados essenciais em cada situação;
O que o médico generalista precisa saber/fazer para dar conta destas atribuições:
* ter postura acolhedora, responsável, ética;
* desenvolver práticas de trabalho em equipe, de forma complementar, solidária, respeitosa e criativa;
* adotar concepção de saúde que dê conta da complexidade dos processos saúde-doença, levando em conta o sujeito seus valores, suas relações, suas condições objetivas de vida (a moradia, o trabalho ou a falta dele, os hábitos, o "em torno"- urbanização, saneamento, espaços de lazer – a religiosidade, a rede social significativa..) enfim, um determinado espaço territorial e vivencial, sendo influenciado e influenciando nos determinantes de saúde
* conheça e implemente as diretrizes do SUS e do Projeto PAIDEIA de Saúde da Família de Campinas;
* ter conhecimentos básicos de epidemiologia e de Vigilância em Saúde (principais indicadores de saúde; imunização; prevenção da raiva e tétano; investigação de surto;
* ações de controle da dengue; principais doenças infecciosas e suas medidas de controle; creche, asilos, casas de apoio, escolas; conhecimentos básicos sobre relações meio-ambiente (incluindo ambiente de trabalho) e saúde
* conhecer os principais eventos/agravos em todo o ciclo de vida: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; anemias; doenças respiratórias; principais dermatoses; doenças infecciosas mais comuns (parasitoses intestinais, tuberculose, dengue, hanseníase, leptospirose, DST-AIDS...) hipertensão arterial; diabetes; principais doenças ósteo-musculares; sexualidade; concepção/anticoncepção; pré-natal de baixo risco; vulvovaginites mais comuns; climatério; convulsões; uso e abuso de drogas; alcoolismo; manejo dos quadros de ansiedade/depressão, processos de perda; LER/DORT
* conheça, valorize e, preferencialmente desenvolva as atividades do Projeto Corpo em Movimento; conheça e estimule a aquisição de hábitos nutricionais saudáveis
* consiga ter formação ou reflexão sobre as relações familiares e produção de inter-subjetividades
* seja capaz de desenvolver atividades grupais participativas
* tenha iniciativa para buscar novos conhecimentos, acionando redes de ajuda (apoiadores de outros serviços, outros profissionais da equipe, levando o caso à discussão, estudando...)
* tenha conhecimentos básicos de medidas de suporte à vida (situações de emergência) e desenvolva os procedimentos mais comuns (sutura, drenagem de abcesso, ...)
* que conheça e adote o uso racional de medicamentos
* use racionalmente os recursos tecnológicos disponíveis
O que temos disponível para construirmos as condições para tal:
* O próprio trabalho em equipe: a elaboração de PTS; a criação de Projetos de Intervenção; o preparo/execução dos trabalhos educativos; a relação com outras instituições; atuação no NSC;
* O apoio matricial interno ou externo à unidade;
* As capacitações;
* Os protocolos e anti-protocolos
* O acesso à Internet
* Os processos gerenciais do cotidiano (agenda, reuniões, relações da equipe/coordenação da unidade, feed-back dos usuários, CLS, discussões do Colegiado Gestor)
* Os recursos disponíveis na rede que constituem a tecnologia dura em Saúde (lista de medicamentos, retaguarda laboratorial, pré-hospitalar, hospitalar, etc.)
Maria do Carmo Cabral Carpintéro é médica sanitarista e Secretária de Saúde de Campinas
SAÚDE PAIDÉIA (Roberto Mardem)
Reflexões: O Generalista Paidéia – um profissional em Defesa da Vida
Roberto Mardem
Busca-se em todo mundo superar uma das crises da medicina, o afastamento do médico da pessoa sob seu cuidado (a desumanização do atendimento), apontado por inúmeros pesquisadores como o responsável pela perda de eficácia da clínica. À medida que houve avanços consideráveis do conhecimento médico e, principalmente, o desenvolvimento de técnicas e equipamentos capazes de escarafunchar o mais recôndito espaço das pessoas, foi-se perdendo a capacidade de interação entre pessoas concretas, do médico com cada paciente e sua história e o seu singular modo de caminhar na vida. Supervaloriza-se os meios de trabalho, numa falsa expectativa que haja um dia uma máquina pelo qual se possa passar o indivíduo e dela já sair com diagnóstico e terapêutica prontos. A medicina, vista como arte e ciência, poderia, enfim, tornar-se só ciência e os médicos técnicos em diagnóstico e terapêutica cuja função nuclear seria a de operar máquinas cada vez mais complexas.
Pode-se pensar que na atenção básica se dá de modo diferente, haja vista que neste espaço pouco se usa da tecnologia dura. Contudo, não é isto que se observa. Boa parte dos profissionais que aí atuam encaram a consulta (um meio, dentre outros para produção de saúde) como um fim: faz-se uma boa consulta, produz-se o diagnóstico correto e propõe-se a terapêutica adequada segundo as últimas evidências clínicas. Pronto – aí se encerraria a sua responsabilidade. Não é seu problema se o paciente fez uso ou não da medicação, mudou ou não o seu hábito de vida, se está recuperado ou curado. Afinal, a consulta foi longa e estabeleceu-se um "vínculo"...Foi examinado integralmente, "do fio do cabelo ao dedão do pé". Esquecem que o vínculo é longitudinal, dá-se ao longo do tempo, de maneira muito semelhante proposta para o casamento: na alegria e na tristeza, na saúde e na doença.
Explica-se esta postura muito pela formação até hoje imposta aos profissionais de saúde, o modelo biomédico. Concebe-se o ser humano como uma máquina constituída por partes, algumas muito pequenas – as moléculas - todas elas interagindo entre si. A saúde é, portanto, o bom funcionamento da máquina e a doença, por contraposição, a avaria de qualquer uma das partes, ainda que na menor delas, moleculares. Para os cientistas, a estrutura genética é a única responsável pela determinação das características desta máquina. Assim, por esta concepção, saúde é a ausência de doença. A doença, por sua vez toma uma dimensão ontológica como se fosse um ser que invadisse o corpo e avariasse a máquina. A terapêutica, portanto, transforma-se num ato neutro de lutar contra a doença, retirá-la do corpo, restituindo-o ao estado anterior, curando-o. Não é à toa, que se diz que o tratamento quando bom é como "tirar com a mão".
Sabemos, ainda que intuitivamente, que não é assim.
Saúde, tampouco, é o completo bem estar físico e mental proposto pela Organização Mundial de Saúde. É indiscutível que o conceito de saúde deva estar interligado ao de bem estar, porém, faz-se necessário contextualizá-lo de acordo com as condições históricas de cada sociedade (haja complexidade para a definição de bem estar, particularmente neste mundo globalizado...). Saúde, olhada por este ângulo, inclui condições de vida dignas (lazer, transporte, moradia, emprego, etc) de acordo com as condições históricas que cada sociedade alcançou ou pode alcançar.
Saúde é ainda mais. É fruto da sociabilidade, da afetividade, da subjetividade, da organização da vida cotidiana, das relações com o território e com o meio ambiente (da experiência social, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo que também é biológico).
Produzir saúde, portanto, significa interferir em todos essas causalidades e dimensões.
Está intimamente ligado à garantia de acesso à moradia, trabalho, lazer, salários dignos, cultura, enfim, à solidariedade social que garantam condições dignas de vida a sujeitos plenos de direitos. No caso do Brasil, inclusive de Campinas, uma das maneiras de se produzir saúde é fazer o enfrentamento de algumas questões cruciais: a pobreza, o desemprego, a deterioração ambiental, hábitos inadequados de vida produzidos pelo desenvolvimento e urbanização, o envelhecimento da população, a violência, particularmente a de gênero e a contra a criança, etc. É necessário, através de atuações intersetoriais e do estabelecimento de parcerias com instituições públicas e privadas, desenvolver estratégias de promoção de saúde e intervir nos condicionantes sociais e de classe que produzem doença.
Tudo isto, embora necessário, ainda é insuficiente para a produção de saúde. Gastão nos instiga perguntando-nos como produzir saúde para "sujeitos portadores de qualquer enfermidade sem considerar também o combate a semelhante enfermidade? (...)Nem a antidialética positivista da medicina que fica com a doença descartando-se de qualquer responsabilidade pela história dos Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doença entre parênteses, como se não existisse, quando, na verdade, ela está lá, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho, desmanchando o silêncio dos órgãos. A doença está lá, dependendo dos médicos e da medicina, é verdade, mas também independente da medicina: dependente da vontade de viver das pessoas, com certeza, mas também independente da vontade dos Sujeitos. Está lá, simplesmente, como processo humano de nascer, crescer, gastar a vida, minguar e morrer.Então, pôr a doença entre parênteses,sim, mas apenas para permitir a reentrada em cena do paciente, do sujeito enfermo, mas, em seguida (...), sem descartar o doente e o seu contexto, voltar o olhar também para a doença do doente concreto. Senão qual especificidade teriam os serviços ou os profissionais de saúde?" * Há que se cuidar, portanto, também do biológico. Usar racionalmente toda a tecnologia posta à disposição da humanidade, utilizando-se dos conhecimentos científicos baseados na evidência que sugerem os melhores esquemas de tratamento.
* Campos, Gastão Wagner - Saúde Paidéia. São Paulo – Ed. Hucitec
E, finalmente para se fechar o ciclo da produção de saúde, é importante se lembrar que cada paciente é único e singular. Cada um vive a sua doença de forma exclusiva, circunstanciada pela sua cultura, condições sócio econômicas, consciência sanitária, enfim, o seu caminhar na vida. Fazer clínica e produzir saúde para indivíduos em sofrimento é um ato de busca da integralidade de um sujeito singular, cultural e socialmente determinado.
Diante da complexidade de tal conceito, intimamente ligados aos de equidade, integralidade, justiça social, fica clara a impossibilidade de qualquer profissional, isoladamente, assumir a tarefa de produzir saúde. Esta é, então, uma tarefa intersetorial, multiprofissional e transdiciplinar, sem, entretanto, abrir mão do papel, do potencial e das especificidades do núcleo de cada profissional de saúde e da própria política setorial.
O projeto Paidéia ousa enfrentar tais complexidades. Sustenta-se em alguns pilares, um dos quais, da maior importância, é o Vínculo, entendido como instrumento terapêutico potente. Portanto, quando se fala em humanização dos serviços e das práticas, enfim, em vínculo, não se está buscando apenas a satisfação do usuário e, quiçá, do profissional da saúde. Busca-se, na verdade, uma relação de compromisso entre pessoas (uma, o profissional ou profissionais, e outra, o usuário ou usuários), sem a qual a clínica de qualidade não se completa. Vários estudos têm demonstrado que sem isto, a maior parte dos pacientes, principalmente aqueles com patologias crônicas não aderem aos tratamentos propostos, não mudam hábitos deletérios, não retornam às consultas agendadas e assim por diante.
No Paidéia estamos propondo que o Vínculo se estabeleça entre cada profissional de saúde e cada usuário a ele adscrito. Mas, mais que isto, que se estabeleça entre uma Equipe de Referência e cada um dos usuários. Buscamos que cada Equipe se comprometa com a saúde de cada cidadão, da sua família e da coletividade onde ambos – Equipe e usuário – estejam situados.De outro lado, espera-se do usuário e da sua família o desejo de ser ajudado.
Na equipe destacam-se 2 profissionais com caráter de generalista - o médico(a) e o enfermeiro(a). Junto com todos os outros, serão responsáveis por uma população a eles adscrita e tem como principais tarefas: a) o atendimento clínico ao cidadão e sua família, apoiados matricialmente por outros especialistas sempre que necessário (particularmente por pediatras, ginecologistas, profissionais da saúde mental e fisioterapeutas, participando dos projetos terapêuticos dos usuários sob seu cuidado quando pertinente); b)referenciar para outros níveis do sistema todos os casos que não possam ter o problema resolvido na atenção básica; c) desenvolver ações de saúde coletiva, tais como ações de educação em saúde, vigilância epidemiológica e sanitária, estratégias de promoção da saúde; d) articular ações intersetoriais na território de sua atuação; e) interagir com os usuários e suas famílias, ajudando-os a refletir sobre o contexto sócio-cultural, ampliando-lhes a autonomia para caminhar na vida com as próprias pernas; f) Participar da realização dos projetos terapêuticos dos pacientes de maior risco e famílias da sua equipe e gerenciar a sua realização.
Além da Unidade de Saúde, desenvolverão ações na comunidade, nas escolas, outras instituições coletivas e nos domicílios.
É necessário, portanto, que estes profissionais incorporem à sua bagagem clínica o saber epidemiológico, de educação em saúde, de trabalho em grupo, de gestão e conhecimentos sobre risco e vulnerabilidade que os ajudem na articulação de projetos de intervenção individual e coletiva.
Espera-se, particularmente do Médico Generalista, que, do lado da clínica, conheça as principais patologias que acometam os adultos, idosos, crianças, adolescentes e mulheres e que sejam capazes de realizar puericultura e pré-natal normal ou de baixo risco.
As visitas aos domicílios não devem ser só para atender acamados ou pacientes com dificuldade de se locomover até a Unidade de Saúde. É importante que periodicamente se faça visitas às famílias mais vulneráveis ou de maior risco biológico, cultural ou sócio econômico por considerar que no ambiente doméstico manifestam-se vários condicionantes do adoecer e, portanto, conhecê-los in loco facilita a interação e a intervenção para produzir saúde. Deve-se, portanto, inclui-las nos vários projetos terapêuticos. Espera-se, então, que o médico generalista participe de todos eles, mesmo se o paciente não foi diretamente atendido por ele (por exemplo, participar do projeto terapêutico de uma criança, ainda que esta tenha sido atendido pelo pediatra).
O seu perfil é de um profissional com sólida formação clínica, atuando em todos os ciclos de vida dos cidadãos, mas, por causa das condições demográficas e epidemiológicas de Campinas, que conheça com mais profundidade as doenças que acometem adultos e idosos; deve ter interesse e compromisso com as questões sociais; é importante que tenha sólidos conhecimentos sobre grupalidade, relações humanas e familiares; espera-se que tenha iniciativa, seja dinâmico e com capacidade de trabalho em equipe multidisciplinar, sem achar que a equipe trabalha para ele; que seja capaz de gerenciar adequadamente o tempo e que seja flexível; é importante que tenha capacidade de lidar com situações de frustração e stress e consiga trabalhar em áreas de risco social. É importante uma boa capacidade de comunicação e que saiba improvisar.
Não se é generalista porque atende genericamente crianças, mulheres e adultos ou porque conhece generalidades da clínica.
O generalista também não é o velho médico de família, o médico de cabeceira, que com sua maleta ia até a casa dos seus pacientes prestar-lhe assistência em casa. Não é, portanto, como alguns saudosistas afirmam, o retorno ao passado embora deste passado romântico aproveite-se o vínculo com toda a família.
Este médico trabalhava sozinho, mantinha uma relação pretensamente neutra e onipotente sobre os seus pacientes e organizavam seus processos de trabalho com o mesmo modelo biologicista que hoje usamos nos nossos consultórios. Não por acaso tornavam-se, nas cidades do interior do Brasil, figuras VIPs, muitos fazendo carreira política.
Generalista, portanto, é o profissional que cuida do espaço geral, que além da clínica ampliada, tenha vínculo com o território e seja capaz de promover atuações intersetoriais e desenvolver ações de prevenção e de promoção de saúde. Na Equipe, contribui para somar as partes, é capaz de produzir o todo, operando com o novo paradigma de saúde e doença.
Por outro lado, espera-se de todos os profissionais da Equipe (não só do generalista) a capacidade de fazer clínica ampliada, estabelecendo-se vínculos com cada um de seus pacientes, ampliando-se o objeto da sua intervenção da doença para sujeitos doentes ou em risco de adoecer e ampliando os meios de intervenção – consulta, educação em saúde, grupos, etc.
Espera-se que o ginecologista e o pediatra também atendam adultos, sempre que possível e necessário, contribuindo para permitir a atuação adequada do generalista.
O Generalista como Gestor do Cuidado:
O médico (e o enfermeiro) generalista deve conhecer todas as famílias sob cuidado da equipe, buscando estabelecer vínculos singulares com todas elas. Deve selecionar, através da discriminação de risco, as mais vulneráveis e com elas estabelecer vínculos mais estreitos.
Deve acompanhar cada paciente sob seu cuidado na saúde e na doença, considerando a sua família, a vida social, a sua cultura e o seu trabalho.
Cada vez que encaminhar um paciente ao especialista, não o transfere definitivamente, mas continua gerenciando (em co-gestão com o próprio paciente) a sua saúde. Assim, deve ter parte de seus retornos na própria unidade básica. Espera-se que, muitas vezes, ao invés de encaminhar o paciente ao especialista, que o generalista o consulte pelos meios possíveis (telefone, e-mail, etc), ampliando o seu conhecimento sobre determinada patologia e como cuidar de um seu determinado paciente.
Outra capacidade esperada do generalista é a de fazer diagnóstico comunitário e epidemiológico de uma dada situação. Deve ser capaz, ainda, de entender as relações de causa e efeito entre o trabalho e adoecimento nos casos particulares das doenças do trabalho e contribuir para a vigilância destes ambientes.
Roberto Mardem Soares Farias é médico sanitarista e diretor municipal de Saúde de Campinas
Roberto Mardem
Busca-se em todo mundo superar uma das crises da medicina, o afastamento do médico da pessoa sob seu cuidado (a desumanização do atendimento), apontado por inúmeros pesquisadores como o responsável pela perda de eficácia da clínica. À medida que houve avanços consideráveis do conhecimento médico e, principalmente, o desenvolvimento de técnicas e equipamentos capazes de escarafunchar o mais recôndito espaço das pessoas, foi-se perdendo a capacidade de interação entre pessoas concretas, do médico com cada paciente e sua história e o seu singular modo de caminhar na vida. Supervaloriza-se os meios de trabalho, numa falsa expectativa que haja um dia uma máquina pelo qual se possa passar o indivíduo e dela já sair com diagnóstico e terapêutica prontos. A medicina, vista como arte e ciência, poderia, enfim, tornar-se só ciência e os médicos técnicos em diagnóstico e terapêutica cuja função nuclear seria a de operar máquinas cada vez mais complexas.
Pode-se pensar que na atenção básica se dá de modo diferente, haja vista que neste espaço pouco se usa da tecnologia dura. Contudo, não é isto que se observa. Boa parte dos profissionais que aí atuam encaram a consulta (um meio, dentre outros para produção de saúde) como um fim: faz-se uma boa consulta, produz-se o diagnóstico correto e propõe-se a terapêutica adequada segundo as últimas evidências clínicas. Pronto – aí se encerraria a sua responsabilidade. Não é seu problema se o paciente fez uso ou não da medicação, mudou ou não o seu hábito de vida, se está recuperado ou curado. Afinal, a consulta foi longa e estabeleceu-se um "vínculo"...Foi examinado integralmente, "do fio do cabelo ao dedão do pé". Esquecem que o vínculo é longitudinal, dá-se ao longo do tempo, de maneira muito semelhante proposta para o casamento: na alegria e na tristeza, na saúde e na doença.
Explica-se esta postura muito pela formação até hoje imposta aos profissionais de saúde, o modelo biomédico. Concebe-se o ser humano como uma máquina constituída por partes, algumas muito pequenas – as moléculas - todas elas interagindo entre si. A saúde é, portanto, o bom funcionamento da máquina e a doença, por contraposição, a avaria de qualquer uma das partes, ainda que na menor delas, moleculares. Para os cientistas, a estrutura genética é a única responsável pela determinação das características desta máquina. Assim, por esta concepção, saúde é a ausência de doença. A doença, por sua vez toma uma dimensão ontológica como se fosse um ser que invadisse o corpo e avariasse a máquina. A terapêutica, portanto, transforma-se num ato neutro de lutar contra a doença, retirá-la do corpo, restituindo-o ao estado anterior, curando-o. Não é à toa, que se diz que o tratamento quando bom é como "tirar com a mão".
Sabemos, ainda que intuitivamente, que não é assim.
Saúde, tampouco, é o completo bem estar físico e mental proposto pela Organização Mundial de Saúde. É indiscutível que o conceito de saúde deva estar interligado ao de bem estar, porém, faz-se necessário contextualizá-lo de acordo com as condições históricas de cada sociedade (haja complexidade para a definição de bem estar, particularmente neste mundo globalizado...). Saúde, olhada por este ângulo, inclui condições de vida dignas (lazer, transporte, moradia, emprego, etc) de acordo com as condições históricas que cada sociedade alcançou ou pode alcançar.
Saúde é ainda mais. É fruto da sociabilidade, da afetividade, da subjetividade, da organização da vida cotidiana, das relações com o território e com o meio ambiente (da experiência social, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo que também é biológico).
Produzir saúde, portanto, significa interferir em todos essas causalidades e dimensões.
Está intimamente ligado à garantia de acesso à moradia, trabalho, lazer, salários dignos, cultura, enfim, à solidariedade social que garantam condições dignas de vida a sujeitos plenos de direitos. No caso do Brasil, inclusive de Campinas, uma das maneiras de se produzir saúde é fazer o enfrentamento de algumas questões cruciais: a pobreza, o desemprego, a deterioração ambiental, hábitos inadequados de vida produzidos pelo desenvolvimento e urbanização, o envelhecimento da população, a violência, particularmente a de gênero e a contra a criança, etc. É necessário, através de atuações intersetoriais e do estabelecimento de parcerias com instituições públicas e privadas, desenvolver estratégias de promoção de saúde e intervir nos condicionantes sociais e de classe que produzem doença.
Tudo isto, embora necessário, ainda é insuficiente para a produção de saúde. Gastão nos instiga perguntando-nos como produzir saúde para "sujeitos portadores de qualquer enfermidade sem considerar também o combate a semelhante enfermidade? (...)Nem a antidialética positivista da medicina que fica com a doença descartando-se de qualquer responsabilidade pela história dos Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doença entre parênteses, como se não existisse, quando, na verdade, ela está lá, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho, desmanchando o silêncio dos órgãos. A doença está lá, dependendo dos médicos e da medicina, é verdade, mas também independente da medicina: dependente da vontade de viver das pessoas, com certeza, mas também independente da vontade dos Sujeitos. Está lá, simplesmente, como processo humano de nascer, crescer, gastar a vida, minguar e morrer.Então, pôr a doença entre parênteses,sim, mas apenas para permitir a reentrada em cena do paciente, do sujeito enfermo, mas, em seguida (...), sem descartar o doente e o seu contexto, voltar o olhar também para a doença do doente concreto. Senão qual especificidade teriam os serviços ou os profissionais de saúde?" * Há que se cuidar, portanto, também do biológico. Usar racionalmente toda a tecnologia posta à disposição da humanidade, utilizando-se dos conhecimentos científicos baseados na evidência que sugerem os melhores esquemas de tratamento.
* Campos, Gastão Wagner - Saúde Paidéia. São Paulo – Ed. Hucitec
E, finalmente para se fechar o ciclo da produção de saúde, é importante se lembrar que cada paciente é único e singular. Cada um vive a sua doença de forma exclusiva, circunstanciada pela sua cultura, condições sócio econômicas, consciência sanitária, enfim, o seu caminhar na vida. Fazer clínica e produzir saúde para indivíduos em sofrimento é um ato de busca da integralidade de um sujeito singular, cultural e socialmente determinado.
Diante da complexidade de tal conceito, intimamente ligados aos de equidade, integralidade, justiça social, fica clara a impossibilidade de qualquer profissional, isoladamente, assumir a tarefa de produzir saúde. Esta é, então, uma tarefa intersetorial, multiprofissional e transdiciplinar, sem, entretanto, abrir mão do papel, do potencial e das especificidades do núcleo de cada profissional de saúde e da própria política setorial.
O projeto Paidéia ousa enfrentar tais complexidades. Sustenta-se em alguns pilares, um dos quais, da maior importância, é o Vínculo, entendido como instrumento terapêutico potente. Portanto, quando se fala em humanização dos serviços e das práticas, enfim, em vínculo, não se está buscando apenas a satisfação do usuário e, quiçá, do profissional da saúde. Busca-se, na verdade, uma relação de compromisso entre pessoas (uma, o profissional ou profissionais, e outra, o usuário ou usuários), sem a qual a clínica de qualidade não se completa. Vários estudos têm demonstrado que sem isto, a maior parte dos pacientes, principalmente aqueles com patologias crônicas não aderem aos tratamentos propostos, não mudam hábitos deletérios, não retornam às consultas agendadas e assim por diante.
No Paidéia estamos propondo que o Vínculo se estabeleça entre cada profissional de saúde e cada usuário a ele adscrito. Mas, mais que isto, que se estabeleça entre uma Equipe de Referência e cada um dos usuários. Buscamos que cada Equipe se comprometa com a saúde de cada cidadão, da sua família e da coletividade onde ambos – Equipe e usuário – estejam situados.De outro lado, espera-se do usuário e da sua família o desejo de ser ajudado.
Na equipe destacam-se 2 profissionais com caráter de generalista - o médico(a) e o enfermeiro(a). Junto com todos os outros, serão responsáveis por uma população a eles adscrita e tem como principais tarefas: a) o atendimento clínico ao cidadão e sua família, apoiados matricialmente por outros especialistas sempre que necessário (particularmente por pediatras, ginecologistas, profissionais da saúde mental e fisioterapeutas, participando dos projetos terapêuticos dos usuários sob seu cuidado quando pertinente); b)referenciar para outros níveis do sistema todos os casos que não possam ter o problema resolvido na atenção básica; c) desenvolver ações de saúde coletiva, tais como ações de educação em saúde, vigilância epidemiológica e sanitária, estratégias de promoção da saúde; d) articular ações intersetoriais na território de sua atuação; e) interagir com os usuários e suas famílias, ajudando-os a refletir sobre o contexto sócio-cultural, ampliando-lhes a autonomia para caminhar na vida com as próprias pernas; f) Participar da realização dos projetos terapêuticos dos pacientes de maior risco e famílias da sua equipe e gerenciar a sua realização.
Além da Unidade de Saúde, desenvolverão ações na comunidade, nas escolas, outras instituições coletivas e nos domicílios.
É necessário, portanto, que estes profissionais incorporem à sua bagagem clínica o saber epidemiológico, de educação em saúde, de trabalho em grupo, de gestão e conhecimentos sobre risco e vulnerabilidade que os ajudem na articulação de projetos de intervenção individual e coletiva.
Espera-se, particularmente do Médico Generalista, que, do lado da clínica, conheça as principais patologias que acometam os adultos, idosos, crianças, adolescentes e mulheres e que sejam capazes de realizar puericultura e pré-natal normal ou de baixo risco.
As visitas aos domicílios não devem ser só para atender acamados ou pacientes com dificuldade de se locomover até a Unidade de Saúde. É importante que periodicamente se faça visitas às famílias mais vulneráveis ou de maior risco biológico, cultural ou sócio econômico por considerar que no ambiente doméstico manifestam-se vários condicionantes do adoecer e, portanto, conhecê-los in loco facilita a interação e a intervenção para produzir saúde. Deve-se, portanto, inclui-las nos vários projetos terapêuticos. Espera-se, então, que o médico generalista participe de todos eles, mesmo se o paciente não foi diretamente atendido por ele (por exemplo, participar do projeto terapêutico de uma criança, ainda que esta tenha sido atendido pelo pediatra).
O seu perfil é de um profissional com sólida formação clínica, atuando em todos os ciclos de vida dos cidadãos, mas, por causa das condições demográficas e epidemiológicas de Campinas, que conheça com mais profundidade as doenças que acometem adultos e idosos; deve ter interesse e compromisso com as questões sociais; é importante que tenha sólidos conhecimentos sobre grupalidade, relações humanas e familiares; espera-se que tenha iniciativa, seja dinâmico e com capacidade de trabalho em equipe multidisciplinar, sem achar que a equipe trabalha para ele; que seja capaz de gerenciar adequadamente o tempo e que seja flexível; é importante que tenha capacidade de lidar com situações de frustração e stress e consiga trabalhar em áreas de risco social. É importante uma boa capacidade de comunicação e que saiba improvisar.
Não se é generalista porque atende genericamente crianças, mulheres e adultos ou porque conhece generalidades da clínica.
O generalista também não é o velho médico de família, o médico de cabeceira, que com sua maleta ia até a casa dos seus pacientes prestar-lhe assistência em casa. Não é, portanto, como alguns saudosistas afirmam, o retorno ao passado embora deste passado romântico aproveite-se o vínculo com toda a família.
Este médico trabalhava sozinho, mantinha uma relação pretensamente neutra e onipotente sobre os seus pacientes e organizavam seus processos de trabalho com o mesmo modelo biologicista que hoje usamos nos nossos consultórios. Não por acaso tornavam-se, nas cidades do interior do Brasil, figuras VIPs, muitos fazendo carreira política.
Generalista, portanto, é o profissional que cuida do espaço geral, que além da clínica ampliada, tenha vínculo com o território e seja capaz de promover atuações intersetoriais e desenvolver ações de prevenção e de promoção de saúde. Na Equipe, contribui para somar as partes, é capaz de produzir o todo, operando com o novo paradigma de saúde e doença.
Por outro lado, espera-se de todos os profissionais da Equipe (não só do generalista) a capacidade de fazer clínica ampliada, estabelecendo-se vínculos com cada um de seus pacientes, ampliando-se o objeto da sua intervenção da doença para sujeitos doentes ou em risco de adoecer e ampliando os meios de intervenção – consulta, educação em saúde, grupos, etc.
Espera-se que o ginecologista e o pediatra também atendam adultos, sempre que possível e necessário, contribuindo para permitir a atuação adequada do generalista.
O Generalista como Gestor do Cuidado:
O médico (e o enfermeiro) generalista deve conhecer todas as famílias sob cuidado da equipe, buscando estabelecer vínculos singulares com todas elas. Deve selecionar, através da discriminação de risco, as mais vulneráveis e com elas estabelecer vínculos mais estreitos.
Deve acompanhar cada paciente sob seu cuidado na saúde e na doença, considerando a sua família, a vida social, a sua cultura e o seu trabalho.
Cada vez que encaminhar um paciente ao especialista, não o transfere definitivamente, mas continua gerenciando (em co-gestão com o próprio paciente) a sua saúde. Assim, deve ter parte de seus retornos na própria unidade básica. Espera-se que, muitas vezes, ao invés de encaminhar o paciente ao especialista, que o generalista o consulte pelos meios possíveis (telefone, e-mail, etc), ampliando o seu conhecimento sobre determinada patologia e como cuidar de um seu determinado paciente.
Outra capacidade esperada do generalista é a de fazer diagnóstico comunitário e epidemiológico de uma dada situação. Deve ser capaz, ainda, de entender as relações de causa e efeito entre o trabalho e adoecimento nos casos particulares das doenças do trabalho e contribuir para a vigilância destes ambientes.
Roberto Mardem Soares Farias é médico sanitarista e diretor municipal de Saúde de Campinas
HIPERDIA
Esse é o grupo de HiperDia da microárea da Geni. Eita ACS valente essa! São fotos de uma dinâmica que o grupo participou. Apesar do ambiente ser um pouco pequeno, eles se viraram bem e tem conseguido grandes avanços!!!
GRUPO DE GESTANTES
Apresentamos a vocês os novos integrantes do grupo "das gestantes". É que os bebês já nasceram, lindos e fortes, mas as mamães vão continuar a participar do grupo e alguns papais também. Sinal de que estão gostando e que o trabalho da equipe 17 está atendendo as necessidades deles!! Como já estão experientes, vão ajudar os outros e outras que irão iniciar nesse lindo e difícil caminho, o de ser bom pai e boa mãe!!
Há algum tempo foi feito uam enquete sobre temas interessantes paar serem conversados no grupo de gestantes e ganhou disparado o tema: Ser mãe, esposa, amiga... como conciliar tudo isso!! Nesse dia as acadêmicas de psicologia conversaram com o grupo sobre esse desafio... aprendemos muito!
CAMPANHA DO AGASALHO
Agradecemos a todas as pessoas que colaboraram doando agasalhos e roupas para aquecer o inverno de muitas pessoas que estavam precisando dessa grande ajuda!! Podem continuar doando, sua ajuda será sempre bem vinda!
Essas são as fotos das agentes de saúde (ACS) separando as roupas recebidas e organizando tudo para a distribuição das doações. Essa é a sala da enfermeira Joana!
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